En primer lugar, dediquemos unos minutos a hablar de la histerectomía…
1. ¿QUÉ ES LA HISTERECTOMÍA?
La histerectomía es una intervención quirúrgica irreversible mediante la que se extirpa el útero o matriz. Puede retirarse una parte o la totalidad del útero junto con uno o ambos ovarios.
2. TIPOS DE HISTERECTOMÍA
Podemos distinguir 4 tipos de histerectomía:
Subtotal o parcial: quitan el cuerpo del útero.
Total: además del cuerpo uterino, también se extirpa el cuello del útero.
Radical: se extirpa el cuerpo y cuello del útero, la parte más alta de la vagina y todos sus ganglios y conductos linfáticos.
Total más anexectomía doble: además de todo lo mencionado anteriormente, también se extraen los ovarios y las trompas de Falopio.
3. VÍAS DE ABORDAJE
Existen distintas vías de abordaje quirúrgico para extirpar el útero.
En función del tipo de intervención que mejor se adapte a nuestras características, el cirujano puede extirpar el útero a través de la vagina o a través del abdomen realizando en cada caso las incisiones que correspondan (ver ejemplos en la imagen que sigue).
Dependiendo de la técnica empleada tras la cirugía se acentúan más unos síntomas u otros de los cuáles hablaremos más adelante.
4. ES UNA INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA MUY FRECUENTE…
La histerectomía es la segunda intervención quirúrgica que más se realiza en mujeres en etapa fértil (la primera es la cesárea).
Según los estudios a una de cada tres mujeres mayor de 60 años se le ha realizado una histerectomía (no necesariamente por causa oncológica); aunque la mayoría de histerectomías se hacen en mujeres de entre 45 y 55 años. Concretamente, en España, se realizan más de 50.000 histerectomías al año.
5. ¿EN QUÉ CASOS ESTÁ INDICADA LA HISTERECTOMÍA?
La histerectomía suele indicarse en caso de cáncer de útero o cuello uterino, miomas o fibromas uterinos, sangrado vaginal anómalo, prolapso uterino y endometriosis (entre otros).
Evidentemente habrá casos en los que la única opción para conseguir incrementar la calidad y esperanza de vida es la histerectomía (p.ej: cáncer de cuello uterino); pero otras veces existen alternativas que nos permiten no tener que sacrificar un órgano tan importante para la mujer como es el útero.
Por ejemplo, en algunos casos de miomas o fibromas uterinos, endometriosis y prolapsos uterinos la miomectomía o el tratamiento con fisioterapia especializada en pelviperineología son magníficas y eficientes alternativas que, como después veremos, dan resultados muy positivos y que habría que valorar antes de decidirse por una intervención irreversible como lo es la extirpación del útero.
6. CONSECUENCIAS DE LA HISTERECTOMÍA
La histerectomía, va ligada a una serie de cambios físicos, endocrinos, emocionales, sociales… que interfieren en nuestro día a día. Por ello los fisioterapeutas, trabajamos junto con otros profesionales sanitarios con el fin de prevenir y hacer más llevaderos estos cambios; favoreciendo la recuperación física y funcional, para regresar tan pronto como sea posible a las actividades cotidianas.
Por supuesto que ni todos los síntomas o consecuencias de los que hablaremos a continuación tienen porqué aparecer, ni en todos los casos. Cada caso es diferente y único, por lo que cada persona necesitará un tratamiento personalizado y distinto; ya que los síntomas y la forma de abordarlos varía en función de muchos factores (edad, tipo de cirugía, extirpación de anexos, circunstancias actuales, condición física y psíquica…).
Si dejamos de lado los síntomas propios de cualquier intervención quirúrgica, podemos destacar como consecuencias o secuelas de la histerectomía:
A. Menopausia:
En caso de que se hayan extirpado los ovarios la mujer entra en una menopausia repentina con los síntomas propios de la misma (calor, sofocos, sequedad vaginal…). En caso de no extirparlos puede adelantarse la menopausia a una edad más temprana de lo habitual.
B. Infertilidad:
Al extraerse el útero se anula la menstruación y la posibilidad de embarazo. Si se conserva uno o ambos ovarios se mantiene la ovulación y los cambios hormonales, pero como decía, sin el sangrado vaginal propio de la menstruación.
C. Alteraciones uroginecológicas y coloproctológicas:
Tras la histerectomía aumenta el riesgo de padecer alteraciones uroginecológicas y coloproctológicas: prolapso de órganos pélvicos; incontinencia urinaria, fecal y de gases, estreñimiento, etc.
Esto se debe a que al extirpar el útero, un elemento central en la pelvis, se modifican o lesionan muchas de las estructuras que componen el conjunto abdomino-lumbo-pélvico: órganos abdominales y pélvicos, venas, arterias, sistema linfático, ligamentos, fascias, músculos (musculatura del suelo pélvico y pelvitrocantéreos), nervios, estructura ósea, etc.Al quitar el útero queda un hueco vacío dentro de la pelvis que altera la disposición natural de los órganos pélvicos.
De forma que los órganos pélvicos restantes cambian su ubicación para ocupar ese espacio vacío.Además, al cortar los ligamentos uterinos (que son “las cuerdas” que mantenían al útero en suspensión dentro de la pelvis) se altera la posición natural de los huesos y órganos dentro de la pelvis; afectando a la posición de las caderas, la columna y toda la estructura músculo-esquelética de nuestro cuerpo.
Como veis la histerectomía modifica la estática pélvica natural, y consecuentemente, se altera la distribución de presiones dentro de la pelvis. Esto perjudica a los músculos de suelo pélvico, quiénes deberán aguantar más presión en cualquier actividad o gesto que hagamos en nuestro día a día.
Si nuestro suelo pélvico está débil o tiene un tono bajo, y no lo contrarrestamos con un tratamiento adecuado, podrá desencadenar en incontinencia urinaria, fecal o de gases, dolor lumbar, dolor pélvico, etc.
La falta de soporte o sostén también afecta a la vagina, la cual se acorta, puesto que no tiene donde sostenerse. Este acortamiento, junto con la retracción de la cicatriz y la sequedad vaginal derivada del cambio hormonal (falta de estrógenos que lubrican y dan consistencia a las paredes vaginales) puede desencadenar dolor en las relaciones sexuales.
Otro cambio que refieren muchas mujeres es la disminución o pérdida de la sensación de placer sexual; esto suele deberse a una menor capacidad de contracción vaginal durante el orgasmo por debilidad de la musculatura del suelo pélvico o también a la ausencia de las contracciones uterinas que suceden durante el orgasmo.
Con el tiempo, si las suturas quirúrgicas del cuello del útero se debilitan, puede dar lugar a un prolapso de la cúpula vaginal; es decir, la parte superior de la vagina (dónde antes estaba el cuello uterino) sale hacia el exterior a través de la apertura vaginal. El estreñimiento, los gases y el hinchazón abdominal también son efectos secundarios muy frecuentes después de una histerectomía.
D. Problemas circulatorios:
El linfedema o «hinchazón» de las piernas surge como consecuencia de una cirugía pélvica radical o de una radioterapia agresiva; cuando se realiza una disección de los ganglios linfáticos superficiales y profundos.
E. Dolor pélvico crónico:
El Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos define el dolor pélvico crónico como el “dolor no cíclico de 6 o más meses de duración que se localiza en la pelvis anatómica, la pared abdominal anterior en o por debajo del ombligo, la zona lumbosacra (incluyendo espalda y glúteos) y que es de severidad suficiente para causar discapacidad funcional o hacer que se busque atención médica».
Tras la histerectomía el dolor puede deberse a:
1. Adherencias y tejido fibrótico.
2. Cambios músculo-esqueléticos, ya sea como problema primario o como una reacción secundaria al dolor pélvico.
El problema muscular que con más frecuencia produce dolor es la mialgia por tensión del suelo pélvico (también conocido como espasmo del elevador o síndrome del elevador del ano). El perfil de síntomas incluye dolor al estar sentada sobre una superficie plana, empeoramiento de la presión pélvica en el transcurso del día, y dispareunia del tercio medio vaginal.
La contracción dolorosa intermitente o constante de la placa del elevador del ano puede estar presente como un problema primario o como una reacción a alguna otra fuente de dolor. Suelen apoyarse sobre una nalga al sentarse y refieren que el dolor persiste hasta 2 días después de la palpación de los MSP tras la exploración.
En caso de someteros quimioterapia o radioterapia pélvica:, conviene ser consciente de los efectos físicos secundarios a largo plazo. Ya que aunque la enfermedad puede haberse erradicado podéis tener ciertas secuelas físicas que generan cierta molestia o dolor entre las que destacan algunas de las que veremos en los puntos siguientes
1. Síntomas propios de la menopausia (por tanto, ausencia de menstruación y pérdida de la fertilidad), sequedad vaginal, sofocos, debilidad de suelo pélvico.
2. Dolor en las relaciones sexuales. El dolor en las relaciones sexuales puede deberse a la sequedad vaginal, cambios tróficos en la vagina y a adherencias cicatriciales, que en última instancia pueden estenosar o cerrar el canal vaginal. Además la quimioterapia puede causar neuropatías, que afectan no solo a manos y los pies, sino también al clítoris; lo cual puede reducir la excitación y el placer sexual.
3. Edema y problemas circulatorios, que pueden generar cierto dolor y en muchos casos son consecuencia de la histerectomía.
4. Disfunción vesical e intestinal: La radioterapia se asocia a un aumento de la urgencia urinaria e incontinencia fecal.
5. Las primeras semanas tras las sesiones de radioterapia podéis tener sangrado vaginal, lo que no tiene porque coincidir con la menstruación.
Si os surgen dudas sobre este tema deberíais hablar con vuestro médico. Evidentemente todos estos cambios físicos tienen una repercusión psicológica y social, aunque estos aspectos deben abordarlos otros profesionales y por ello no me voy a detener en este aspecto.
7. FISIOTERAPIA EN LA HISTERECTOMÍA
Entonces ¿qué puede hacer un fisioterapeuta por mí antes o después de una histerectomía?, ¿en qué os podemos ayudar?.
Pues bien, vamos por partes. Como os decía tras la histerectomía nuestro cuerpo experimenta muchos cambios, los cuales, dan lugar a una serie de síntomas o dolencias que acabamos de comentar.El dolor (abdominal, pélvico, lumbar, en las relaciones sexuales, cicatriz, etc.)Las alteraciones uro-ginecológicas (prolapso de órganos pélvicos, pérdidas de orina, incontinencia de gases, etc.).Hinchazón abdominal (gases) y otras alteraciones gastrointestinales.Problemas circulatorios (congestión pélvica, linfedema MMII).Los fisioterapeutas podemos ayudaros tanto antes como después de la histerectomía:
A. FISIOTERAPIA ANTES DE LA HISTERECTOMÍA:
Antes de la histerectomía los fisioterapeutas trabajamos para aliviar las molestias que podamos tener previas a la intervención quirúrgica, y preparamos los tejidos y estructuras lumbo-abdomino-pélvicas para acelerar la recuperación tras la cirugía.
Al igual que los futbolistas antes de una operación de rodilla preparan bien la musculatura de la pierna para recuperarse cuanto antes de la intervención y volver a jugar, nosotras también podemos prepararnos con tiempo para favorecer nuestra recuperación.
B. FISIOTERAPIA TRAS LA HISTERECTOMÍA:
Tras la histerectomía nuestro principal objetivo es aliviar el dolor y las molestias propias de la intervención; ayudar a la recuperación de los tejidos y prevenir posibles secuelas derivadas de la extirpación del útero para ganar en calidad de vida.
Puedes acudir a un fisioterapeuta especializado pasadas unas 6 u 8 semanas tras la histerectomía. Las primeras semanas posteriores a la histerectomía vuestro médico os proporcionará las pautas que debéis seguir durante este tiempo para aliviar el dolor y prevenir infecciones. Con este fin:
Sigue las recomendaciones sobre el cuidado de la herida (es importante mantener la herida limpia y seca) y evita realizar sobreesfuerzos y gestos de hiperpresión abdominal (levantar peso, toser con flexión de tronco, conducir, subir o bajar muchas escaleras, hacer deporte, mantener relaciones sexuales, etc.).
Descansa el tiempo que necesites; aunque te hayan dado el alta hospitalaria puede que sigas molesta. Permítete entre 4 y 8 semanas de “reposo relativo”. El tiempo de recuperación dependerá principalmente del tipo de intervención quirúrgica que hayan empleado. Si ha sido por vía abdominal necesita más tiempo de recuperación que la intervención por laparoscopia o vía vaginal.
Tras la cirugía y con la aprobación del médico hay muchas COSAS QUE SÍ PUEDES HACER y que, además, son recomendables para reducir el tiempo de recuperación de la histerectomía como por ejemplo:
Retomar progresivamente todas aquellas actividades que solías hacer en tu día a día antes de la intervención como dar paseos o realizar tareas domésticas (siempre que no impliquen realizar esfuerzos). Por ejemplo: puedes poner la lavadora y limpiar el polvo, pero debe evitarse pasar la aspiradora o planchar. De todos modos, tu fisioterapeuta te dará las pautas posturales necesarias para realizar las tareas de la casa sin generar demasiada presión intraabdominal.
Cuidar la dieta, hidratarnos bien y seguir un estilo de vida hipopresivo, activo y saludable. Mantener un estilo de vida saludable y activo favorece el tránsito intestinal, y nos aporta infinidad de beneficios físicos y psicológicos. En este punto, el fisioterapeuta se encarga de prescribir ejercicios que no sean contraproducentes en el momento en el que nos encontramos y que aceleren el proceso de recuperación: Ejercicios para mejorar nuestra postura y trabajar suelo pélvico, core, glúteos, aductores y demás musculatura relacionada de forma directa o indirecta con la cavidad abdomino-pélvica.Explicación de actividades y ejercicios que no debemos hacer, y de las precauciones a tener en cuenta cuando realizamos cualquier tipo de esfuerzo o de actividad hiperpresiva en nuestro día a día (toser, defecar, saltar, etc).
En caso de haber recibido tratamiento con radioterapia pélvica es importante evitar adherencias a nivel vaginal. Con este fin se recomienda el masaje perineal, los ejercicios de suelo pélvico, mantener relaciones sexuales y usar dilatadores vaginales siguiendo un programa de dilatación progresiva. Los dilatadores evitan que se formen adherencias en las paredes vaginales que podrían dar lugar a un estrechamiento vaginal o estenosis. También existen otras técnicas para las adherencias vaginales cuya eficiencia no ha sido demostrada científicamente (duchas vaginales, estrógenos…).
En cuanto al dolor… Tras una histerectomía podemos sentir dolor en cualquier sitio de la cavidad abdominal y pélvica. La localización y demás características del dolor pueden ser muy variables.
Para aliviar el dolor en casa…
Es importante tomar la medicación que prescriba el médico.
Como adyuvante los primeros días podemos aplicar frío local (en la zona de la herida y la congestión; y pasado el tiempo puedes usar calor seco (hotpacks).
Otra forma para aliviar el dolor es el uso de TENS (Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation).
Realizar un masaje abdominal y respiraciones diafragmáticas en caso de estreñimiento y/o congestión pélvica. Las respiraciones diafragmáticas también nos ayudarán a sentirnos mejor en caso de que tengamos dificultad para respirar, cuando nos resulta difícil llenar o vaciar completamente los pulmones tras la anestesia.
Realizar el masaje de la cicatriz para aliviar el dolor por tensión y adherencias y favorecer la funcionalidad de las estructuras lumbo-pélvicas.
Seguir las pautas del fisioterapeuta tras la cirugía para prevenir otras dolencias como es el dolor lumbar o disfunciones del suelo pélvico. Por ejemplo la zona lumbar puede crear dolor si no se recupera convenientemente la musculatura abdominal y del suelo pélvico. Si sientes dolor lumbar probablemente la espalda se esté “sobrecargando” porque la zona anterior (abdomen y flexores de cadera) no estén funcionando correctamente. Los fisioterapeutas podemos tratar este dolor y aconsejar ejercicios para trabajar el suelo pélvico, la musculatura abdominal, psoas y aductores; y en última instancia aliviar el dolor.
Herramientas que usa el fisioterapeuta para aliviar el dolor:
Terapia manual (masaje de la cicatriz, masaje lumbar, tratamiento de puntos gatillo, neurodinamia, drenaje linfático, movilización visceral, …).
Electroterapia (TENS, electroacupuntura, radiofrecuencia, microondas, etc.)
Ejercicio terapéutico
Kinesiotape
Fisioterapia para prevenir y tratar alteraciones uro-ginecológicas:
Para prevenir y tratar cualquier disfunción del área uroginecológica los fisioterapeutas empleamos un programa de rehabilitación del suelo pélvico personalizado y proporcionamos al paciente una serie de consejos para evitar futuras dolencias.
En este ámbito las principales técnicas que empleamos son: la terapia manual, el biofeedback y la electroestimulación, los dilatadores vaginales, la diatermia y el ejercicio terapéutico.
Desde la terapia manual a nivel pélvico los fisioterapuetas trabajamos sobre estructuras musculares, fasciales o articulares por vía vaginal, anal o vía externa. Pueden emplearse técnicas de masaje perineal, estiramiento, movilización articular, masaje para romper adherencias y tratar cicatrices dolorosas, mejorar la circulación, reducir la isquemia, quitar tensión a las ramas nerviosas, flexibilizar tejidos, ganar propiocepción, mejorar la actividad muscular, etc.
Por otro lado, dado que el suelo pélvico tiene una relación funcional importante con la musculatura abdominal, con el diafragma torácico y con la musculatura pelvitrocantérea, es muy importante que dicha musculatura también sea tratada al mismo tiempo o de forma previa al suelo pélvico.
En cuanto al biofeedback y la electroestimulación, son usadas por el terapeuta con el fin de mejorar la conciencia y la calidad de la contracción de la musculatura de suelo pélvico, aliviar el dolor de la región pelvi-perineal, favorecer la activación muscular, inhibir la hiperactividad muscular, etc.
También empleamos en ocasiones la diatermia, que consiste en la aplicación de corrientes alternas de alta frecuencia (más de 1MHz), baja tensión y elevada intensidad. Esta forma de tratamiento puede aplicarse en fibrosis, adherencias, dolor y principalmente como técnica preparatoria para un abordaje manual posterior. Además, se ha demostrado su eficacia en el dolor pélvico crónico.
Por último, añadir que realizar los ejercicios de suelo pélvico y de la musculatura relacionada con la correcta funcionalidad del mismo permitirán prevenir y tratar disfunciones uro-ginecológicas y coloproctológicas: ejercicios de Kegel, ejercicios de la técnica Tupler, Gimnasia Abdominal Hipopresiva o Low Pressure Fitness, etc.
Recomendaciones para evitar lesionar el suelo pélvico:
Automatismo perineal o maniobra de Knack: Consiste en la integración de la contracción del SP, así como del plano profundo abdominal, antes y durante las actividades que generan incrementos súbitos de la presión intraabdominal como la tos, estornudos, cargar peso, reír o saltar.
La reeducación postural ante esfuerzos: tiene como principal objetivo aprender a colocar la columna, el tórax y la pelvis en posición neutra durante los esfuerzos. Esta posición proporciona una mejor trasmisión de presiones y ventaja mecánica a los músculos abdominales y del SP.Actitud hipopresiva.Dieta saludable, hidratación y ejercicio.
Fisioterapia en la disfunción sexual tras la histerectomía
La disfunción sexual se caracteriza por el dolor pélvico que aparece con las relaciones sexuales en la penetración, estando sentadas, con el roce de la ropa interior, etc. Este dolor pélvico suele relacionarse con otras alteraciones abdomino-pélvicas entre las que destacan cicatrices y adherencias postquirúrgicas, ciertas patologías ginecológicas (tumores ováricos, prolapsos, etc.) y muchas veces va asociado a un aumento de tono de la musculatura del suelo pélvico.
El dolor en las relaciones sexuales o dispareunia también puede deberse a la sequedad vaginal y los cambios producidos en el tejido conjuntivo tras la extirpación del útero, o como consecuencia de la quimio y/o radioterapia. También es cierto que algunas mujeres histerectomizadas no presentan disfunción sexual, y además, notaron una mejoría en sus relaciones sexuales tras la intervención.
En caso de dispareunia (dolor en las relaciones sexuales) los fisioterapeutas empleamos muchas de las herramientas que hemos comentado anteriormente con el fin de mejorar la funcionalidad y calidad de los tejidos pelvi-perineales, y consecuentemente conseguir mayor calidad de vida y de la función sexual: aumentar la lubricación, la capacidad de contracción y relajación muscular, el soporte de los órganos pélvicos, la movilidad y estabilidad lumbo-pélvica,…En estos casos, y siempre que a la mujer le apetezca, también recomendamos el uso de lubricantes (aceites naturales), vibradores, estimuladores clitoridianos y del punto G.
Fisioterapia para el edema (hinchazón) de las piernas
Tras una histerectomía la circulación sanguínea de las piernas se ve reducida, lo cual puede incrementar el riesgo de padecer trombosis venosa y sentimos las piernas hinchadas.
Las piernas se hinchan porque se produce una acumulación de linfa en los espacios instersticiales (en el tejido adiposo que se encuentra justo debajo de la piel) como respuesta a una obstrucción linfática o por ausencia de vasos linfáticos. Esta hinchazón se acompaña de una alta cantidad de proteínas en el tejido, inflamación crónica y un aumento en el grosor y cicatrización en el tejido que se encuentra justo debajo de la piel.
Desde la fisioterapia usamos el drenaje linfático manual cuya efectividad se ha demostrado científicamente. Con el drenaje y con la presoterapia favorecemos la circulación de la linfa en las piernas de pacientes histerectomizadas en los que se ha realizado una cirugía más agresiva, como es el caso de pacientes oncológicas a las que se les ha realizado una resección ganglionar inguino-ilíaca. Cuando el linfedema se descubre en sus comienzos se logra una mejor recuperación.
Además si el drenaje se acompaña del cumplimiento de las siguientes recomendaciones favoreceremos aún más que las piernas se “deshinchen”:
Realizar ejercicios para mejorar la circulación (p.ej: ejercicios de Buerger Allen)
No cruzar las piernas.
Evitar el uso de tacones y prendas apretadas.
Mantener la pierna elevada siempre que sea posible.
Limpiar e hidratar a diario la pierna.
Evitar lesiones, infecciones y ejercer mucha presión sobre el miembro afectado.
Evitar deportes violentos y sobreesfuerzos que aumenten la carga linfática.
No caminar descalza, usar medias de algodón, manteniendo los pies secos y limpios.
Así pues tras la histerectomía el cuerpo de la mujer sufre muchos cambios y desde la fisioterapia podemos ayudar a prevenir, mejorar y tratar muchos de estos cambios o alteraciones para ayudaros a tener una mejor calidad de vida. Si te surge cualquier duda ponte en contacto con nosotros;¡estaremos encantados de ayudarte! Igualmente, si crees que ésta información puede serle útil a alguien, ¡compártela!
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